我國下達(dá)2026年醫(yī)保財政補(bǔ)助及建設(shè)資金4166億元

據(jù)國家醫(yī)保局最新消息，財政部會同國家醫(yī)保局已提前下達(dá)2026年城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險補(bǔ)助資金、城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金和醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)資金4166億元。

據(jù)悉，2018年至2025年中央財政累計為醫(yī)療保障投入超3萬億元。在醫(yī)療救助方面，2018年至2025年，中央財政累計安排城鄉(xiāng)醫(yī)療救助補(bǔ)助資金2375億元。2024年，資助7916萬人參加基本醫(yī)療保險，近2億人次享受門診和住院救助。

近年來，隨著中國特色社會主義進(jìn)入新時代，人民群眾對美好生活的需求日益增長，醫(yī)療保障體系建設(shè)被擺在更加突出的位置。國家持續(xù)加大醫(yī)保領(lǐng)域財政投入，通過優(yōu)化籌資結(jié)構(gòu)、完善待遇保障、強(qiáng)化基金監(jiān)管等舉措，推動醫(yī)療保險從“保基本”向“惠民生”升級，從“廣覆蓋”向“高質(zhì)量”轉(zhuǎn)型。當(dāng)前，全民醫(yī)保制度框架已基本形成，多層次醫(yī)療保障體系逐步健全，為守護(hù)人民健康、促進(jìn)社會公平穩(wěn)定發(fā)揮了不可替代的作用。

中國醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展現(xiàn)狀深度調(diào)研分析

(一)制度體系

中國醫(yī)療保險制度歷經(jīng)多年改革，已構(gòu)建起以基本醫(yī)療保險為主體、大病保險為延伸、醫(yī)療救助為托底、商業(yè)健康保險和慈善捐贈為補(bǔ)充的多層次保障體系。

基本醫(yī)療保險覆蓋城鄉(xiāng)全體居民，通過職工醫(yī)保和城鄉(xiāng)居民醫(yī)保兩大制度，實現(xiàn)了制度層面的全民覆蓋。2024年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報顯示，截至2024年底，全國基本醫(yī)療保險參保132662.08萬人，參保率鞏固在95%。2024年全國基本醫(yī)療保險(含生育保險)基金總收入34913.37億元，基金總支出29764.03億元。統(tǒng)籌基金當(dāng)期結(jié)存4639.17億元，累計結(jié)存38628.52億元。2024年參加居民醫(yī)保人員享受待遇30.35億人次，比上年增長14.9%。其中普通門急診23.78億人次，門診慢特病4.16億人次，住院2.06億人次，藥店購藥0.35億人次。

大病保險作為基本醫(yī)保的“升級版”，有效減輕了重大疾病患者的高額醫(yī)療費用負(fù)擔(dān)，與基本醫(yī)保形成互補(bǔ)。

醫(yī)療救助則聚焦困難群體，通過資助參保、門診和住院救助等方式，筑牢民生保障底線。2024年全國醫(yī)療救助支出792.32億元，醫(yī)療救助基金資助7915.67萬人參加基本醫(yī)療保險，實施門診和住院救助18090.61萬人次，全國次均住院救助、門診救助分別為1254元、92元。2024年中央財政安排醫(yī)療救助補(bǔ)助資金297億元。

近年來，制度整合與協(xié)同成為發(fā)展重點。城鄉(xiāng)居民醫(yī)保制度全面整合，打破了城鄉(xiāng)戶籍限制，實現(xiàn)了制度統(tǒng)一、管理統(tǒng)一、待遇統(tǒng)一。同時，醫(yī)保制度與醫(yī)療服務(wù)體系改革聯(lián)動推進(jìn)，通過支付方式改革、藥品集中帶量采購等舉措，引導(dǎo)醫(yī)療資源合理配置，提升基金使用效率。商業(yè)健康保險在政策支持下加速發(fā)展，成為滿足群眾多樣化醫(yī)療需求的重要力量，形成了政府、市場、社會協(xié)同共治的保障格局。

(二)待遇保障

隨著經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展和基金規(guī)模擴(kuò)大，醫(yī)療保險待遇保障范圍不斷拓展，保障水平穩(wěn)步提升。住院保障作為核心內(nèi)容，政策范圍內(nèi)基金支付比例穩(wěn)定在較高水平，重大疾病患者經(jīng)基本醫(yī)保、大病保險、醫(yī)療救助三重保障后，實際報銷比例顯著提高。門診保障從“小切口”突破，普通門診統(tǒng)籌全面推開，高血壓、糖尿病等慢性病門診用藥保障政策落地，門診慢特病病種范圍持續(xù)擴(kuò)大，有效減輕了群眾門診就醫(yī)負(fù)擔(dān)。

據(jù)中研產(chǎn)業(yè)研究院《“十四五”醫(yī)療保險行業(yè)發(fā)展形勢研究及“十五五”規(guī)劃期內(nèi)企業(yè)投資趨勢預(yù)測報告》分析：

生育醫(yī)療保障政策不斷優(yōu)化，生育保險與職工醫(yī)保合并實施，覆蓋范圍擴(kuò)大，待遇水平提升，切實減輕了生育家庭的經(jīng)濟(jì)壓力。2024年全國參加生育保險25299.52萬人，比上年增加396.38萬人，比上年增長1.6%。2024年享受各項生育保險待遇3690.80萬人次，比上年增長30.2%;生育保險基金支出1402.93億元，比上年增長19.2%。截至2024年底，31個省份和新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)已將輔助生殖納入醫(yī)保。

異地就醫(yī)直接結(jié)算取得突破性進(jìn)展，全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺建成使用，跨省異地就醫(yī)結(jié)算人次大幅增長，群眾就醫(yī)便捷性顯著改善。2024年全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)就診人次為3.97億人次，其中職工醫(yī)保異地就醫(yī)2.62億人次，居民醫(yī)保異地就醫(yī)1.34億人次。全國普通門急診、門診慢特病及住院異地就醫(yī)費用7867.74億元，其中職工醫(yī)保異地就醫(yī)費用3184.14 億元，居民醫(yī)保異地就醫(yī)費用4683.61億元。此外，醫(yī)保目錄動態(tài)調(diào)整機(jī)制逐步完善，更多救命救急的新藥、好藥納入醫(yī)保支付范圍，藥品可及性不斷提高。

(三)服務(wù)能力

醫(yī)療保障服務(wù)能力建設(shè)是提升群眾獲得感的關(guān)鍵。近年來，國家持續(xù)加大醫(yī)保服務(wù)能力建設(shè)資金投入，推動醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化、智能化轉(zhuǎn)型。全國統(tǒng)一的醫(yī)保信息平臺全面上線，醫(yī)保電子憑證普及應(yīng)用，實現(xiàn)了就醫(yī)、購藥、報銷“一碼通”，日均結(jié)算量突破千萬人次，結(jié)算效率大幅提升。

經(jīng)辦服務(wù)體系不斷完善，線上服務(wù)渠道拓展，“網(wǎng)上辦”“掌上辦”成為主流，參保登記、繳費、查詢、報銷等業(yè)務(wù)“不見面”辦理比例顯著提高。基層醫(yī)保服務(wù)平臺建設(shè)加強(qiáng)，服務(wù)觸角延伸至鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村(社區(qū))，為群眾提供“家門口”的便捷服務(wù)。針對老年人、殘疾人等特殊群體，傳統(tǒng)服務(wù)方式與智能化服務(wù)并行，確保服務(wù)無死角、全覆蓋。

經(jīng)過多年發(fā)展，中國醫(yī)療保險行業(yè)取得了舉世矚目的成就，但也面臨諸多挑戰(zhàn)。人口老齡化加劇、醫(yī)療費用上漲、基金支出壓力增大等問題凸顯，制度可持續(xù)性面臨考驗;區(qū)域間、群體間保障水平差異依然存在，公平性有待進(jìn)一步提升;醫(yī)保基金監(jiān)管難度加大，欺詐騙保等行為仍需嚴(yán)厲打擊;多層次醫(yī)療保障體系協(xié)同效應(yīng)尚未充分發(fā)揮，商業(yè)健康保險潛力有待釋放。

與此同時，新一輪科技革命和產(chǎn)業(yè)變革為醫(yī)保行業(yè)發(fā)展帶來新機(jī)遇。大數(shù)據(jù)、人工智能、區(qū)塊鏈等技術(shù)在醫(yī)保基金監(jiān)管、精準(zhǔn)服務(wù)、風(fēng)險預(yù)警等領(lǐng)域的應(yīng)用不斷深化，數(shù)字化轉(zhuǎn)型加速推進(jìn);健康中國戰(zhàn)略深入實施，群眾健康意識提升，為醫(yī)療保險與健康管理融合發(fā)展提供了廣闊空間;醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革持續(xù)深化，醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動”機(jī)制逐步完善，為醫(yī)保行業(yè)高質(zhì)量發(fā)展注入新動力。

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