2023商業健康保險理賠現狀與趨勢

• 黃江 2023年12月19日 來源：東方財富 1417 93
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健康險跑馬圈地的時代漸漸遠去，如何在增量與存量并重的市場中“精耕”以尋求全新增長點成為健康險行業的一個共識，保險公司在“保險+”產業融合上紛紛試水。

近年來，健康險賽道競爭愈發激烈，健康險跑馬圈地的時代漸漸遠去，如何在增量與存量并重的市場中“精耕”以尋求全新增長點成為健康險行業的一個共識，保險公司在“保險+”產業融合上紛紛試水。此前已有多家保險公司積極布局醫療服務領域，除了多場景診療陪伴服務，還推出了包括重疾綠通、專家預約、在線問診等全周期的健康管理服務等。太保在今年發布了“352”太保大健康服務藍圖，太平、泰康等險企也提供了醫療陪診相關服務。

2023健康險行業競爭壓力分析

據不完全統計，2022年，中國提供陪診服務的企業數量已達到300多家。根據平安健康險針對5000名繁忙的上班族調研數據顯示，近九成的人近兩年沒有陪伴父母去過醫院，93.7%的人愿意付費請專業的陪診師陪伴父母看病。

泰康人壽發布2023年上半年理賠報告。報告顯示，2023年上半年，泰康人壽賠付總金額近47億元，賠付總件數61萬件。泰康人壽堅持深耕壽險產業鏈，以高質量理賠服務守護客戶幸福。截至2023年6月底，累計賠付776萬件，累計賠付517億元。

從泰康人壽上半年賠付情況來看，健康險仍占據突出位置，賠付金額達38.1億元，59萬件賠付案件中大多為健康險理賠。

健康險理賠的快速增長表明，隨著人口老齡化加深，長壽時代正攜手健康時代到來，健康保障日益受到關注。一方面體現出社會財富增加、生活水平提升帶動了保險消費的增長;另一方面也表明，隨著社會、生活、人口環境的變遷，惡性腫瘤、心腦血管疾病等重疾，良性腫瘤、呼吸道疾病等輕癥的發生率都在直線上升。而過去三年的新冠肺炎疫情，更讓健康保障的理念深入人心，人們更主動地去尋求健康風險管理，重疾險、醫療險等健康保險已成為眾多家庭的“標配”。

健康時代，健康問題不再僅是中老年人的重點關注。此次理賠報告數據揭示，重疾賠付“年輕化”趨勢越發顯著，惡性腫瘤高賠付年齡區間明顯下移，惡性腫瘤賠付已經在26歲至35歲、36歲至45歲人群中高居賠付首因，提醒年輕人須關注罹患重疾的風險。

尤其值得重視的是，家庭支柱的重疾保障嚴重不足。

數據顯示，處于36歲至55歲年齡段人群各險種賠付占比均居前列，其中重疾賠付超62%，遠高于其他年齡段。即便如此，該人群重疾件均理賠金額尚不到學齡前兒童的50%。36歲至55歲年齡段人群是社會中堅，也是家庭支柱，一份重大疾病保險，將有效對沖家庭的重疾治療費用風險。

醫療險也是健康險的重要組成。因其靈活的給付屬性，在青少年的健康保障中作用突出，相關賠付占比在各年齡段中一直居于首位。據泰康人壽上半年理賠數據，18歲以下未成年人的醫療險賠付占比超過40%。從年齡分布來看，“10后”少年兒童醫療賠付占比最高，呼吸道疾病等高發。擁有一份醫療保險，將讓陪伴子女成長的父母們更加安心。

中國商業健康險保費收入與創新發展機遇

改革開放以來，人民健康水平不斷提高，但同時，我國也面臨著工業化、城鎮化、人口老齡化以及疾病譜、生態環境、生活方式不斷變化等帶來的新挑戰，健康由此成為國家與人民群眾最關注的問題之一。

以“健康中國”戰略為契機，我國健康保險行業迎來高速增長期。根據銀保監會最新發布的數據，今年1-5月，保險業實現原保險保費收入21854億元，同比增長14.4%。其中健康險業務3265億元，同比增長33.3%。

《“健康中國2030”規劃綱要》明確指出，豐富健康保險產品，鼓勵開發與健康管理服務相關的健康保險產品種類，能夠促進商業保險公司與醫療、體檢、護理等機構良性合作，發展健康管理組織等新型組織形式。恰當的健康保險能夠在平時帶給自己一份安心，可以在患病時減輕經濟負擔，解除后顧之憂，為抵御疾病增添信心。

銀保監會發布了2022年全年保險業經營情況。數據顯示，2022年保險行業匯總原保費收入4.7萬億元，按可比口徑同比增長4.58%——2021年增長率為4.05%、2019年為12.2%、2020年為6.12%，相較而言，2022年行業保費收入仍然處在低增長水平。

分行業看，人身險業務實現原保費收入3.42萬億元，同比增長3.06%，發展較為乏力;財產險業務實現原保費收入1.27萬億元，同比增長8.92%。

聚焦到上市險企，9家上市主體包括中國人保、中國人壽、中國平安、中國太保、新華保險等去年全年合計實現保費收入28570億元，同比增長3.1%，占行業總保費收入的60.84%。

人身險經營情況相對表現不佳。全國人身險行業2022年實現原保費收入3.42萬億元，同比增長3.06%，增速遠低于財險行業。同時，人身險保費呈現高開低走之勢，2022年1月至5月，人身險保費處于整體負增長區間，下半年后，整體增速處于回升態勢。

分險種來看，2022年，人身險公司普通壽險累計實現原保費收入2.45萬億元，同比增長4.02%;健康險實現原保費收入7073億元，同比微增0.06%;意外險保費累計499億元，同比下滑14.36%。

值得注意的是，從單個險種情來看，在人身險公司中，人身意外險是唯一負增長的險種。同樣的情況也出現在財產險公司，其意外險保費收入也下滑了8.5%。

有業內人士向鈦媒體表示，意外險保費的下滑與監管的整頓有密切關聯。2021年，銀保監會曾專門出臺《意外傷害保險業務監管辦法》，針對意外險市場銷售經營過程中存在的不規范問題，列明九類禁止性行為，包括強制搭售、捆綁銷售等。針對以往部分意外險傭金畸高等亂象，該辦法還要求各保險公司報備傭金費用率上限，對實際支付傭金費用率超出報備傭金費用率的公司，依法追究相關責任。

健康險也承壓明顯。健康險去年全年共實現保費收入8653億元(包括人身險公司的7073億元以及財產險公司的1580億元)，同比僅增長2.4%。相較之下，2020年以前起年增速達20%-30%，尤其是近兩年作為健康險支柱產品的重疾險新單增長持續乏力。新冠肺炎疫情引起了人們對健康的關注，但重疾險卻表現不佳。2021年重疾險保費收入4574.6億元，罕見同比下滑6.7%。

這一局面或與代理人萎縮和市場飽和度已經較高有密切關聯。根據中再壽險數據，自1994年到2018年，我國累計銷售重疾險保單達3.6億件，截至2021年末有效保單數為2.2億件。

根據中研普華研究院《2023-2028年中國健康險行業發展分析與投資前景預測報告》顯示：

商業健康保險目錄(以下簡稱“商保目錄”)是推動商業健康險高質量發展的重要基礎設施。近日，保險業協會發布《商業健康保險目錄建設方法論探索——商保目錄二期項目報告》，標志著我國保險業在探索建設商保目錄方面再度邁出重要一步。

國內外經驗表明，運用清單類的目錄化管理模式，是商業健康險精細化管理的有效手段。在此背景下，保險業協會于2021年啟動了商保目錄制定項目，并于2022年啟動了商保目錄二期工作。

保險業協會黨委委員、秘書長商敬國此前表示，商業健康險關乎我國多層次醫療保障制度的建設，行業不僅要考慮自身發展，還須積極融入社會發展的大局。在其中，商保目錄可以承擔服務民生保障的手段、供給側創新的“助推器”、管理專業化的載體等多重職能，是必不可少的基礎性工具。

“目錄化管理是商業醫療險高質量發展的重要且通行的手段。”項目相關負責人表示，“我國在重疾險發展基礎上制定了重疾疾病清單，有效規范了重疾險發展。在商業醫療險發展中，部分短期醫療險、城市定制型醫療險等產品制定了保障清單，但各清單的制定存在‘零散化、自發性、缺規范’等特點。”

在業內人士看來，商保目錄制定的基礎也需要進一步強化。例如，目前尚無明確、專業的制定主體，商保支付體量較小、議價能力弱，缺乏扎實的行業理賠數據等。

據了解，商保目錄的發展需要多方面基礎條件。例如，商保目錄的制定，從第一步的各類疾病常用處方藥信息到評估準入過程中的臨床價值及成本效益信息，再到目錄完成后的動態調整和維護，每一個環節都需要有關藥品、臨床、使用人群及使用量、外部環境等多方面的大量數據及相關專業力量。

較為成熟的商業保險市場同樣是基礎之一。業內人士介紹，當目錄成為商業健康險主要的管理工具時，各國的商業保險業往往已經步入成熟的發展階段。一方面，越來越大的支付壓力迫使保險公司尋求更科學更精細化的管理工具;另一方面，長期的經營和服務使保險公司對客戶特點更加了解，能夠通過目錄與保險產品的有機結合，更好地滿足客戶需求。

《2023-2028年中國健康險行業發展分析與投資前景預測報告》由中研普華研究院撰寫，本報告對該行業的供需狀況、發展現狀、行業發展變化等進行了分析，重點分析了行業的發展現狀、如何面對行業的發展挑戰、行業的發展建議、行業競爭力，以及行業的投資分析和趨勢預測等等。報告還綜合了行業的整體發展動態，對行業在產品方面提供了參考建議和具體解決辦法。

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