中國商業醫療保險行業發展趨勢分析

• 黃婷 2024年2月2日 來源：互聯網 973 61
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商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，是單位和個人自愿參加的，對被保人治療疾病產生的合理必要的醫療費用損失進行補償的險種，一般分門診醫療保險與住院醫療保險。

商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分，是單位和個人自愿參加的，對被保人治療疾病產生的合理必要的醫療費用損失進行補償的險種，一般分門診醫療保險與住院醫療保險。

目前的商業醫療保險最突出的問題是價格高，保障程度低。雖然醫療保險的投保價格超出百姓的承受能力，但經營此項業務的許多保險公司仍然虧本，主要由兩種現象導致：

一是逆選擇，即投保者在得知自己得病時才去投保，并以各種手段瞞過保險公司的檢查，投保后保險公司不得不依照條款支付其醫療費用。

二是道德風險，即病人和醫院聯合起來對付保險公司，采用小病大治、開空頭醫藥費的方式，使保險公司支付高額費用。在許多地方，甚至出現了人不住院，只在醫院虛開床位的騙取保險費的方式。

據中研產業研究院《2024-2029年中國商業醫療保險行業發展趨勢分析與投資前景展望報告》分析：

我國醫療改革的目的是要建立一個由基本醫療保險、用人單位補充保險、商業醫療保險三者共同支撐的健康保障體系。新醫改確定，單位為職工交納其工資總額的6%作為統籌基金，職工看病所需費用超過本地年平均工資的10%的，統籌資金開始為職工支付費用，但最高支付限額控制在本地職工年平均工資的四倍左右。

商業醫療保險在經濟發達國家是最普及的險種之一，主要內容就是個人在健康的時候，用很少的錢來購買保險，當其生病或受傷時，保險公司就會按比例支付其醫療費用，幫助個人承擔高額的醫療費用。

隨著“健康中國”規劃的持續推進，對健康的需求已經日益成為全民的剛性需求。尤其現在，人們重新審視生命、健康、財務的價值與意義，大健康生態圈乘勢而起，不斷推動技術進步和變更，對于健康保險行業的傳統服務也不斷提出新的要求。

中國醫療保險業正面臨著前所未有的挑戰。最根本的問題是隨著醫療費用的上升，保險公司具有杠桿效應，這將影響到其他同類產品的發展。中國將繼續實施改革，拓寬國內外市場，并考慮引入全民健康保險制度，為消費者提供更好的醫療保障服務。

《全民醫療保障規劃》提到，鼓勵商業健康保險發展，要更加注重發揮商業醫療保險作用，引導商業保險機構創新完善保障內容，提高保障水平和服務能力。作為社會醫療保險的重要補充，商業醫療保險是醫療保障體系的組成部分。消費者依一定數額交納保險費，保險公司根據實際發生的醫療費用支出情況，按照約定的標準進行賠付。

10月13日,山東省醫療保障局等13個部門出臺《關于推動定制型商業醫療保險可持續發展的意見》提出8項措施進一步完善我省多層次醫療保障體系,促進商業醫療保險與基本醫療保險高效協同發展。《意見》要求,要不斷擴大定制型商業醫療保險覆蓋面,到2025年全省參加基本醫療保險人員投保率達到30%以上,要實現投保范圍更加廣泛、投保年齡更加優化、續保人群更加穩定、產品設計更加科學、資金賠付更加便捷、群眾健康保險意識更加強化。

越來越多的老百姓買了商業醫療保險，但真正住院報銷時卻遇到各種關卡。國家衛生健康委相關負責人表示，互通共享行動將推動商業健康保險就醫費用一站式結算。國家層面，將制定商業健康保險的就醫費用一站式結算信息標準規范，建立就醫結算項目等編碼數據庫，建立商業健康保險的就醫費用一站式結算跨省互通共享主索引數據服務接口。省級層面，建立完善商業健康保險就醫費用一站式結算系統，實現與全國統一的商業健康保險信息平臺對接。通過商業健康保險就醫費用一站式結算，在獲取用戶授權后，智能匹配就診患者與保險信息，理賠申請與診療過程同步推進，大大節約患者理賠時間，減少復雜煩瑣的理賠流程，有效改善患者就醫結算體驗，無需長時間墊付理賠金，也相對減輕了患者的經濟負擔，支撐商保健康發展。

商業醫療保險行業

近年來，商業保險通過完善社會服務風險分擔機制、提供長期資金支持等，有力促進了社會服務領域消費發展，不斷健全以基本醫療保障為主體，商業健康保險、醫療救助等為補充的多層次醫療保障體系。

近年來，各地以政府指導+市場化運行的方式，推出普惠型商業醫療保險，作為基本醫保的一種補充手段。這種醫療保險參保門檻低、覆蓋人群多，能有效滿足居民多層次、多樣化的健康保障需求。

黨的二十大報告提出，促進多層次醫療保障有序銜接，完善大病保險和醫療救助制度，落實異地就醫結算，建立長期護理保險制度，積極發展商業醫療保險。

商業醫療保險作為我國社會保障制度體系中居重要地位，在醫療救助、醫療制度改革、促進居民健康投資、改善城鄉居民大病醫療服務、緩解醫療負擔等方面發揮著重要作用。隨著我國醫療保險體系的完善，商業醫療保險的發展亦受到了重視，我國商業醫療保險的發展也產生了很重要的影響。首先，我國商業醫療保險行業的發展，促進了完善的醫療體系建設。商業醫療保險行業的發展，可以豐富和完善定點醫療機構和醫療服務項目的種類，有效地推進醫藥衛生服務保障體系的構建，進一步拓寬和深化投資者的保障范圍。

其次，商業醫療保險行業的發展，有利于增強客戶對醫療服務的依賴性和需求度，推動更多的健康投資行為。商業醫療保險的普及，改善了保險服務覆蓋面和程度，有效地幫助投保者就醫，改變了客戶的就醫習慣，使得投保者在就醫方面更加關注護理質量、體檢頻次以及病情的預防和早期篩查，形成了以恒定健康護理為目標的投資行為，從而實現健康護理和健康倡導活動的全過程化。

2023年3月23日，中共中央辦公廳、國務院辦公廳印發《關于進一步完善醫療衛生服務體系的意見》(以下簡稱《意見》)。其中提到，建立長期護理保險制度，積極發展商業健康保險。《意見》明確，到2025年，醫療衛生服務體系進一步健全，資源配置和服務均衡性逐步提高，重大疾病防控、救治和應急處置能力明顯增強，中西醫發展更加協調，有序就醫和診療體系建設取得積極成效。到2035年，形成與基本實現社會主義現代化相適應，體系完整、分工明確、功能互補、連續協同、運行高效、富有韌性的整合型醫療衛生服務體系，醫療衛生服務公平性、可及性和優質服務供給能力明顯增強，促進人民群眾健康水平顯著提升。

《意見》提出，健全服務購買機制。深化醫療服務價格改革，建立分類管理、醫院參與、科學確定、動態調整的醫療服務價格機制。完善“互聯網+”醫療服務、上門提供醫療服務等收費政策。推進醫保支付方式改革，完善多元復合式醫保支付方式。建立長期護理保險制度。積極發展商業健康保險。

如果想要了解更多中國商業醫療保險行業詳情分析，可以點擊查看中研普華研究報告《2024-2029年中國商業醫療保險行業發展趨勢分析與投資前景展望報告》。

報告對我國商業醫療保險行業的供需狀況、發展現狀、子行業發展變化等進行了分析，重點分析了國內外商業醫療保險行業的發展現狀、如何面對行業的發展挑戰、行業的發展建議、行業競爭力，以及行業的投資分析和趨勢預測等等。報告還綜合了商業醫療保險行業的整體發展動態，對行業在產品方面提供了參考建議和具體解決辦法。報告對于商業醫療保險產品生產企業、經銷商、行業管理部門以及擬進入該行業的投資者具有重要的參考價值，對于研究我國商業醫療保險行業發展規律、提高企業的運營效率、促進企業的發展壯大有學術和實踐的雙重意義。

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