四部門聯合組織開展2023年醫保基金飛行檢查
國家醫保局、財政部、國家衛生健康委、國家中醫藥局14日聯合印發《關于開展2023年醫療保障基金飛行檢查工作的通知》，將在全國范圍內組織開展2023年醫保基金飛行檢查。通知明確，2023年將選定醫學影像檢查、臨床檢驗、康復三個領域作為檢查重點。檢查范圍為2021年1月1日至2022年12月31日期間醫保基金使用和管理情況，必要時可追溯檢查以前年度或延伸檢查至2023年度。
根據通知，針對定點醫療機構的飛行檢查主要包括醫保內控管理情況，財務管理情況，藥品、耗材集中帶量采購執行情況等;針對定點零售藥店的檢查，包括將醫保基金不予支付的藥品或其他商品串換成醫保藥品，空刷、盜刷醫保憑證，偽造、變造醫保藥品“進、銷、存”票據和賬目等;針對醫保經辦機構的檢查，包括與醫療機構費用審核和結算支付情況，對門診慢特病待遇認定、定點醫療機構準入、第三方責任醫保基金不予支付、異地就醫結算費用等審核情況。
此次飛行檢查采取“省份交叉互檢”模式，通過抽簽方式確定參檢和被檢省份。飛行檢查實行組長負責制，并計劃在2023年8月至12月期間實現對全國31個省(自治區、直轄市)和新疆生產建設兵團全覆蓋檢查。
據介紹，醫保目錄是全國參保人員報銷醫藥費用的標準。按規定全國參保人員在定點醫療機構發生的符合醫保目錄的藥品費用，由醫保基金按比例支付。每年醫保目錄主要調整的是創新藥、藥品新適應癥增加進入目錄。
醫療保險行業是當今社會中不可或缺的一部分，它為人們提供了重要的保障和服務。醫療保險具有風險共擔和補償損失兩大主要功能，即將集中在個體身上的由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有參加保險的成員，并將集中起來的醫療保險資金用于補償由于疾病風險所帶來的經濟損失。醫療保險主要包括社會醫療保險和商業醫療保險兩大類，社會醫療保險又可分為城鎮職工醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療三大類。
2022年全國醫療保障事業發展統計公報
截至2022年底，全國基本醫療保險(以下簡稱基本醫保)參保人數134592萬人，參保率穩定在95%以上。2022年，全國基本醫療保險(含生育保險)基金總收入30922.17億元，比上年增長7.6%;全國基本醫療保險(含生育保險)基金總支出24597.24億元，比上年增長2.3%;全國基本醫療保險(含生育保險)基金當期結存6324.93億元，累計結存42639.89億元，其中，職工基本醫療保險(以下簡稱職工醫保)個人賬戶累計結存13712.65億元。
國家醫保局相關人士指出，醫保支持創新必須以保障基本為前提。在歷次目錄調整中都把握“保基本”的定位，把藥品保障水平的提升建立在經濟和財力可持續的基礎之上，絕不超越階段、脫離實際。
5年來，國家醫保局堅持穩字當頭，健全世界最大的基本醫療保障網。2018-2022年，全國人口參保率穩定在95%左右，職工醫保和城鄉居民醫保政策范圍內住院費用報銷比例分別達到80%和70%左右。農村低收入人口和脫貧人口參保率穩定在99%以上，醫保助力近1000萬戶因病致貧返貧群眾成功脫貧。基本醫療保險基金(含生育保險)總收入由2.14萬億元增長至3.09萬億元，總支出由1.78萬億元增長至2.46萬億元，基金運行平穩，有所結余。財政每年對居民參保繳費人均補助標準從490元增長至610元。僅2022年，財政補助總額就達6000億元。
據中研研究院《2023-2028年醫療保險行業市場深度分析及發展策略研究報告》顯示
近日，國家醫保局公布了《2023年國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄調整工作方案》(以下簡稱《方案》)，標志著2023年國家醫保藥品目錄調整工作正式啟動。
《方案》明確，2023年國家藥品目錄調整工作統籌考慮廣大參保人用藥保障需求和基金支付能力等因素，努力使藥品目錄結構更加合理優化、管理更加科學規范、支付更加管用高效、保障更加公平可及，助力解決人民群眾看病就醫后顧之憂。
國家醫保局加快醫保談判節奏，推動卡瑞利珠單抗、諾西那生鈉等大批獨家品種的抗癌藥、罕見病用藥納入醫保目錄，報銷后累計為患者減負超5000億元;推動集中帶量采購，國家組織集采的333種藥品平均降價超50%，集采心臟支架、人工關節等8種高值醫用耗材平均降價超80%。同時，改革居民慢性病保障方式，將高血壓、糖尿病門診用藥納入居民醫保保障范圍，惠及1.4億慢病患者。
中國建立了以新藥為主體的醫保準入和談判續約機制，上市新藥納入醫保目錄的平均等待時間從過去的5年縮短至不到2年，部分新藥上市僅半年就被納入醫保目錄。醫保對新藥的支出從2019年的59.49億元增至2022年的481.89億元，增長了7.1倍。國家醫保局擴大談判藥品銷售渠道，通過“雙通道”管理機制，將一些原來主要在大型醫院供應的醫保談判藥品，納入到15.5萬家醫保定點藥店銷售并實現醫療保險報銷。
隨著“門診統籌藥店”“雙通道藥店”等政策的落地，醫保藥店的分類分級也將越來越明晰。進一步而言，醫保藥店大致有以下三類：
第一類：普通定點藥店，覆蓋個人醫保賬戶相關藥品和服務。
第二類：門診統籌藥店，覆蓋個人醫保賬戶、醫保統籌賬戶相關藥品和服務。
第三類：雙通道藥店，覆蓋個人醫保賬戶、醫保統籌賬戶、國家醫保談判相關藥品和服務(國家醫保談判藥品臨床價值高，但價格昂貴)。
下一步，國家醫保局將按照黨中央、國務院決策部署，繼續深入推進醫保、醫療、醫藥協同發展和治理。一是推動有為政府和有效市場更好結合。制度化常態化開展集中帶量采購，提升完善醫藥采購平臺功能，完善醫藥服務價格形成機制，深化醫藥服務供給側改革。二是推進醫保改革與公立醫院改革更好協同。支持深化以公益性為導向的公立醫院改革，協同推進優質醫療資源擴容和區域均衡布局。支持分級診療模式和基層醫療衛生機構健康發展。三是推進醫保改革與醫藥創新相互促進。動態調整醫保目錄，讓新藥、新技術及時惠及百姓，協同推進醫藥產業高質量發展。
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劉明月
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